Чтение онлайн

22. Armenian HK, Shapiro S. Epidemiology and Health Services. New York: Oxford University Press, 1997.

23. Brounson RC, Gurney JG, Lang G. Evidens-based decision making in public health. JPub Health Management Pract 1999; 5: 86–97.

24. Pauker SG, Kassirer JP. Decision analysis. N Engl J Med. 1987; 316: 250-58.

Такое знакомое каждому врачу понятие как болезнь, лишь на первый взгляд представляется бесспорным и однозначным. При ближайшем рассмотрении оказывается, что болезнь не всегда удаётся уверенно отграничить от здоровья, а само это понятие существует в широком (философском, биологическом) и узком (прикладном, профессиональном) смысле. Учёным никак нельзя отказать в способности создавать сжатые, чеканные формулы, вмещающие в себя, подобно современным компьютерным программам-архиваторам, всё содержание сложного понятия всего в одной фразе. В своё время Р. Вирхов гениально определил движение как основное свойство жизни, а К. Маркс, хотя и занимался проблемами, далёкими от медицины, но был доктором философии и довольно точно сформулировал сущность болезни: «Болезнь есть ограниченная в своей свободе жизнь». Итак, мыслители – люди, способные к обобщениям,

характеризуя суть жизни и болезни, во главу угла ставили динамический признак – движение, или ограниченное в своей свободе движение. При этом разнообразные структурные, морфологические и, тем более, лабораторные признаки, присущие болезни, не представляются в этих формулах важными. Они, как частности, остаются где-то за скобками обобщения. Другими словами, функциональность определяет основное свойство жизни и болезни. Между тем, более узкое, профессиональное, приближенное к требованиям повседневной медицинской практики понятие болезни, предполагает существование у врача определённых представлений о комплексе клинических, лабораторных и инструментальных данных, которые характеризуют болезнь как нозологическую форму (nosos – болезнь, нозология – учение о болезни). Болезни, как нозологические единицы, поддаются классификации и учёту, что совершенно необходимо для организации работы лечебных учреждений и анализа лечебного процесса, который основан на статистике. В этом направлении воспитывается и формируется мышление студентов, а затем и врачей. Действительно, что такое «поставить диагноз»? Диагностический процесс, основанный на анализе симптомов болезни и результатов дополнительного обследования, завершается определением нозологической формы болезни и присвоением ей соответствующего Международной Классификации Болезней (МКБ) номенклатурного номера. Но, в таком случае и лечение определяется номенклатурным номером? В некоторой степени, да. Ведь стандарты оказания помощи основаны не на философских размышлениях свободно практикующего доктора, а на Рекомендациях, выработанных экспертами, объединёнными в ассоциации и общества. Их заключения основаны на результатах двойных, слепых, многоцентровых исследований высокой степени достоверности. Однако в протокол этих исследований были заложены критерии включения, которые позволяли выделить из общей массы обследованных только тех больных, которые представляли исследователям для изучения нужную нозологическую форму – составляли репрезентативную выборку. Таким образом, критерии определения признаков болезни и методов её лечения, основаны на результатах статистического анализа сведений о больших группах больных. Чем больше группа обследованных пациентов, тем достовернее результаты статистической обработки материалов исследования. Например, мета-анализ, оперирующий материалом в несколько тысяч наблюдений, помогает интегрировать полученные данные, сгруппировать их и выявить общие тенденции1. Высокая достоверность выводов, которые можно сделать на основании статистического анализа – безусловное преимущество метода. Существует и другое, практически полезное свойство нозологического мышления врача. Оно заключается в возможности кодирования информации. Если бы не существовало нозологических форм, как передать коллеге все клинические проявления, переживания и возможные осложнения, возникающие, например, при обострении ишемической болезни сердца? Можно, разумеется, красочно описывать сжимающие боли за грудиной, с иррадиацией в левую руку и ощущением страха, которые возникли у больного после физической нагрузки. Но это занимает много времени и оставляет возможность ошибки и неполного описания всех симптомов болезни. Нозологический код позволяет зашифровать все симптомы в кратную нозологическую единицу – «стенокардия напряжения», «цереброваскулярная болезнь». Впрочем, это изумительное свойство человеческого разума – способность концентрировать информацию, свойственно не только врачебному мышлению. Когда мы говорим слово «свадьба», то в него вмещается сразу всё: кольца, конфеты, букеты, шампанское и даже длинные лимузины. Хотя нозологическое мышление упрощает работу врача и делает её в технологическом смысле более надёжной, но подобный ход мыслей полезен не всегда. Стандартизация мышления неизбежно приводит к упрощению представлений о заболевании, поскольку нозологическая форма – результат законченного развития событий. Другой недостаток нозологического мышления заключается в неизбежном усреднении представлений о болезни, создании обобщённого образа, который частично заменяет реальность. Индивидуальная картина заболевания должна быть сопоставлена с типичными признаками (симптомами), которые совпадают с подобными признаками в основной массе больных. Чем больше совпадений, тем достовернее диагноз. Нозологическое мышление врача распространяется и на представления о течении заболевания. Всем врачам хорошо известно, что болезни «прогрессируют», продвигаясь от одной стадии к другой, подобно поезду, который следует по установленному маршруту. Этот поезд может двигаться только вперёд, к конечной станции (инсульт, инфаркт). С помощью лечения, можно замедлить ход локомотива, сделать путешествие более комфортным и безболезненным. В некоторых случаях, можно перевести поезд на другой путь, и он прибудет не на станцию «инсульт», а на какой-нибудь полустанок, который будет обозначен как другая нозологическая форма.

О пользе нозологии в медицинской практике можно спорить, но совершенно очевидно, что в природе не существует никаких нозологических форм, тем более с номенклатурными номерами. Оставим этот удобный инструмент для практической работы, а для расширения представлений о сущности болезни и закономерностях её развития обратимся к патологическим процессам.

По определению, которое используется для подготовки студентов2:

патологический процесс – это закономерная последовательность явлений, возникающих в организме при воздействии патогенного фактора и включающая нарушения нормального течения жизненных процессов и защитно-приспособительные реакции.

Оставив в покое сложную стилистику научных определений, обратим внимание лишь на самое главное – процесс есть последовательность явлений. Это основное свойство патологического процесса – существование и развитие во времени и пространстве. «Действие патогенного фактора» – это дань механистическому детерминизму, апофеоз медицинской теоретической мысли, никогда не подозревавшей о существовании Канта и Гегеля. Как ни странно, расцвет механистического детерминизма в медицинской науке приходится не на сумрачные средние века, а на последние десятилетия XX века. Удивительно плоская концепция факторов риска, основанная на математических сопоставлениях сосудистых событий с отдельными биохимическими, лабораторными и инструментальными признаками патологических процессов, стала теоретической основой для современных представлений о природе гетерогенных заболеваний. Самый совершенный статистический инструмент (мета-анализ), не способен выйти за пределы простейших математических корреляций, если концепция не имеет развитой идеологии. В результате сложные многоцентровые исследования, в конечном счёте, обнаруживают, что сахарный диабет и артериальная гипертензия в одинаковой степени

связаны с лакунарным и нелакунарным ишемическим инсультом, а лакунарный инсульт в меньшей степени зависим от заболеваний сердца3. Соревнование исследователей по открытию новых факторов риска привело к накоплению непрерывно возрастающей массы сведений о механизмах сосудистых катастроф без существенных изменений теоретических представлений о закономерностях развития патологических процессов во времени и взаимосвязи, комплекс которых принято называть патокинезом4.

Ключевым моментом для теоретической медицины остаётся проблема причинности – каузальность. Причины болезней, как и причины изменения характера болезненных процессов, всегда привлекали внимание учёных.

Начальный период познания причинности уходит на несколько тысячелетий в прошлое, в тот период развития цивилизации, когда причины явлений и событий ограничивались ссылками на Творца и имманентную целесообразность. В начале нашей эры, с развитием философии и медицинской практики, появилась и первая возможность выявления связей между клиническими проявлениями болезни и состоянием внутренних органов. Для исследования были доступны самые поверхностные свойства исследуемых органов – размеры, плотность, цвет, форма. Сопоставления симптомов болезни с обнаруженными при исследованиях органов изменениями часто служили основанием для суждений о причинности.

Древние греки с их развитыми философскими учениями имели довольно глубокие представления о каузальности и сложной взаимосвязи причин и следствий, составляющих каузальный ряд. Но в XVII–XVIII веках, с развитием естественных наук, в частности химии и биологии, философские представления о причинности вновь сменились ассоциативными отношениями, которые характеризовали линейную зависимость болезни (синдрома) от материального субстрата, определение которого было возможно на соответствующем уровне развитии диагностической техники. Механистический детерминизм, в рамках которого получила развития концепция факторов риска как основа представлений о природе сосудистых катастроф – продукт именно этого периода оформления медицинской теории. Период освоения залежей «этиологических факторов» оказался длительным и плодотворным. Внедрение в клиническую практику новейших методов визуализации, с одной стороны, продвинуло далеко вперёд методы диагностики, с другой – вскрыло целый пласт новых структурных и морфологических признаков болезни, которые с успехом заменяли философский смысл проблемы каузальности. Невообразимая путаница в представлениях врачей о причинах и механизмах болезней, привела, в конце концов, к образованию гибридного термина «этиопатогенез». На существенные пробелы в медицинской теории, одним из первых обратил внимание И. Давыдовский4:

«…изолированных причин в реальных биологических процессах так же нет, как и изолированных каузальных рядов. Неправильно говорить о сумме или комбинации причин, поскольку каузальность не суммативное, а интегральное понятие… Нельзя выделить или обособить один «главный», «ведущий», тем более единственный фактор и свести к этому фактору всю этиологию явления. Внешние факторы сами по себе не создают в организме специфических изменений. Ведущая роль в возникновении таких изменений принадлежит самому организму».

Другими словами, характер, течение и специфичность патологического процесса определяется не действием разнообразных внутренних и внешних факторов, а способностью организма к приспособлению, адаптации и компенсации. Следовательно, действие факторов риска, которые не являются причинами заболевания, никогда не является прямым: не существует линейной зависимости между факторами риска и течением патологического процесса.

Патологический процесс – это последовательность изменений, но последовательность не обязательно поступательная.

Появление болезни, её развитие, обострение или ремиссия – это интегральная функция, подчинённая сложным закономерностям поведения динамических систем.

Любой процесс (в том числе патологический), предполагает движение. Но движение может иметь разные векторы: вперёд, назад, вверх и т. д. Кроме того, движение может иметь ускорение или торможение, не говоря о том, что движение не обязательно должно быть прямолинейным.

Приведём пример патологического процесса, максимально приближенного к интересующей нас области – кардионеврологии. Всеми свойствами патологического процесса обладает атеросклероз – изменения сосудистой стенки, которые характеризуются их уплотнением в результате дисфункции эндотелия и сложных обменных и иммунных нарушений, как местного, так и общего характера. Не существует одного, ведущего или главного фактора, который можно было бы назвать причиной подобных изменений артерий. Между тем, «после 40 лет практически ни один человек не свободен от атеросклероза, хотя переход последнего в болезнь у 80–85 % пожилых людей так и остаётся возможностью»4. Этот факт неравенства патологического процесса и болезни замечен давно и основан на систематических и отдельных клинических наблюдениях. Обратимся к последним научным исследованиям высокой степени достоверности5. В 2010 году были обобщены результаты наблюдения за 3120 пациентами с грубыми атеросклеротическими поражениями сонных артерий (стеноз 60–90 %). Исследование проводилось с целью выявления пользы от превентивной операции (каротидной эндартерэкомии) у больных с бессимптомным течением процесса! Больные, принимавшие участие в исследовании, в основной массе не имели заметных признаков недостаточности мозгового кровообращения, а такие тяжёлые осложнения как инсульт или инфаркт миокарда в течение 10 лет наблюдения встречались настолько редко (1,8–3,3 % в год), что эти события уверенно можно назвать маловероятными. Риторический вопрос: значит ли это, что одно из самых дорогостоящих и технологически сложных направлений в превентивной медицине предполагает работу по предупреждению маловероятных событий?

Демонстрируя динамические свойства патологического процесса, атеросклероз не обязательно проявляет поступательное движение. Под влиянием лечения или изменения образа жизни процесс может замедлиться, остановиться и даже вернуться назад (известно, что атеросклеротические бляшки способны уменьшаться в размерах, изменять свою структуру)6. Патологический процесс может ускоряться, приобретать агрессивное течение, в результате которого происходит активация атеросклеротических бляшек, их воспаление, увеличение в размерах, разрушение. Течение патологического процесса, а значит и течение болезни, может зависеть от множества внутренних и внешних факторов (питание, состояние иммунной защиты, окружающей среды и т. д.). Крайне интересны результаты проспективного наблюдения за течением заболевания у лиц с верифицированным диагнозом – ишемической болезнью сердца7. Б. Липовецкий приводит данные о 435 больных, которым при первом скрининге, на основании клинических и инструментальных данных, был установлен диагноз заболевания (ишемическая болезнь сердца). Последующие 15 лет наблюдения показали, в каком направлении развивался патологический процесс, и как это отражалось на течении болезни. Мы преобразовали эти данные в диаграмму (Рис. 2.1.).